O QUE É UMA OSTEOMIELITE?

A osteomielite é uma patologia que consiste na infeção de um osso, ou seja, na inflamação e deterioração do osso motivada por uma bactéria.

Em termos gerais, podemos classificá-la de osteomielite aguda quando é diagnosticada numa fase precoce e em que o processo infecioso está ainda limitado ao osso, ou osteomielite crónica quando é diagnosticada numa fase mais tardia e em que o processo infecioso teve mais tempo para se desenvolver.

Nestes casos de osteomielite crónica, não obstante a causa que lhe deu origem, as suas características são constantes, envolvendo uma ou mais zonas do osso e, numa fase mais avançada da doença, acaba por envolver as partes moles, i.e. periósseo, músculo e mesmo a pele circundante.

CAUSAS DA OSTEOMIELITE

Qualquer condição que leve à inoculação de bactérias no osso, pode levar ao desenvolvimento de osteomielite. A disseminação por via hematogénea (ou seja, pela corrente sanguínea) é a forma de desenvolvimento clássica de osteomielite na infância mas, hoje em dia, não é a mais comum.

Atualmente, a esmagadora maioria das osteomielites são adquiridas por via exógena, ou seja, por algum tipo de quebra na integridade da barreira entre o osso e o meio ambiente exterior. O maior fator de risco para que isso aconteça são as fraturas expostas. Ou seja, fraturas em que há rotura da pele e o osso fica exposto às bactérias.

Para além da exposição da fratura, a necessidade de tratamento cirúrgico das fraturas ou qualquer outra patologia em que seja necessário fazer uma cirurgia sobre o osso (por exemplo osteotomias para correção de deformidades) vão criar uma situação de exposição do osso ao meio ambiente que, apesar de ser realizada num meio controlado e estéril, também se constitui como um fator de risco para adquirir uma infeção.

Para além disso, outros fatores de risco mais clássicos como obesidade, imunossupressão, tabagismo e mesmo diabetes, são fatores de risco para osteomielite, pois diminuem a capacidade do sistema imunitário para lutar contra a contaminação bacteriana.

Outra forma bastante comum de osteomielite, acontece com os doentes diabéticos e deve-se à progressão da infeção que começa no leito de uma úlcera. Ou seja, é uma forma de osteomielite por contiguidade, que começa por ser uma infeção superficial, que vai progredindo na profundidade até atingir o osso.

SINAIS E SINTOMAS DA OSTEOMIELITE

Os sintomas associados à osteomielite têm evidentemente uma relação com a localização do osso atingido. A dor local é o principal sintoma e a intensidade pode variar bastante - tende a ser flutuante. Outros sintomas como febre e mal-estar geral são infrequentes e associam-se sobretudo a agudizações com impacto sistémico.

Os sinais clássicos de inflamação como rubor, calor e edema podem ou não estar presentes e dependem não só do grau de atividade da infeção, mas também da profundidade do osso atingido. Surgem com maior frequência em ossos mais superficiais como a tíbia ou a clavícula e menos em ossos mais profundos como o fémur. Se a região atingida for perto de uma articulação, pode também ser notório um derrame (ou excesso de líquido) articular.

Em casos crónicos, surge com frequência uma fístula na pele, isto é, uma pequena ferida, que vai permitindo a drenagem entre o osso e a superfície. Esta drenagem pode ser mais ou menos intensa com líquido, mais ou menos purulento e pode inclusivamente ser intermitente com períodos em que entra em remissão.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIFERENTES FORMAS DE OSTEOMIELITE

Existem formas distintas de classificação da osteomielite (ex. quanto ao tempo de evolução, modo de aquisição, etc.), no entanto dever-se-á optar por um sistema de classificação que seja simples e prático, útil para guiar o tratamento e conter valor prognóstico, ou seja, que ajude a antecipar o que possa eventualmente vir a acontecer.

Comummente, a classificação mais frequentemente usada é a de Cierny-Mader, que procede à divisão dos casos em quatro tipos anatómicos, tendo em conta a forma como o osso se encontra atingido, mas também quanto ao estado de saúde do doente portador da patologia.

DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITE

Na grande maioria dos casos, o diagnóstico de osteomielite é relativamente simples. Normalmente, o doente apresenta dor e sinais inflamatórios locais. É também comum a existência de uma fístula cutânea com drenagem, que pode ser nitidamente purulenta ou de líquido com aspeto inofensivo mas que, ainda assim, pode indicar uma infeção óssea.

Para além de indicar ou não a existência de osteomielite, o passo seguinte é calcular melhor não só a extensão da doença em termos anatómicos recorrendo a RX, Tomografia Axial Computorizada (TAC) e até Ressonância Magnética (RM), mas também o grau de repercussão sistémico (com análises ao sangue) e o tipo de hospedeiro portador dessa osteomielite.

TRATAMENTO DA OSTEOMIELITE

À exceção daqueles casos em que se julgue que a realização de um eventual tratamento pode ter um maior impacto do que a própria doença (ex. hospedeiro tipo C), a cura da osteomielite crónica implica sempre algum tipo de tratamento cirúrgico uma vez que os antibióticos isoladamente não conseguem eliminar as bactérias que se hospedaram no osso infetado (i.e. sequestro).

O tratamento é sequencial e implica alguns passos a serem seguidos, a saber:

1. A limpeza/desbridamento cirúrgico de todo o osso infetado onde se colhem amostras para estudo microbiológico de forma a isolar a(s) bactéria(s) infetante;

2. Ocupar o espaço vazio/morto de modo a que este não se torne um “santuário” para as bactérias;

3. Fixar/estabilizar o osso caso haja falta de continuidade óssea;

4. Cobertura de partes moles adequadas (uma vez que o osso só cicatriza e só se consegue curar a infeção se houver músculo e/ou pele saudável a envolvê-lo;

5. Antibióticos adequados e dirigidos à(s) bactéria(s) infetante(s).

TRATAMENTO DA OSTEOMIELITE TIPO I

A osteomielite tipo I atinge somente a parte mais interna do osso e, na maior parte das vezes, a infeção é secundária, surgindo por via hematogénea, ou após tratamento de determinado tipo de fraturas.

Este tipo de osteomielite é, felizmente, das infeções menos complicadas de tratar cirurgicamente, consistindo numa cirurgia cujo objetivo é limpar/”raspar” o interior do osso, podendo ser realizada de duas formas, a saber:

• Através da rimagem da diáfise do osso;

• Com curetagem de lesões na região mais larga do osso.

Atualmente, é comum o uso de substitutos ósseos enriquecidos com antibiótico(s) que, não só permitem reduzir o espaço “morto”, como são capazes de fornecer elevadas concentrações locais de antibiótico.

TRATAMENTO DA OSTEOMIELITE TIPO II

Por sua vez, a osteomielite tipo II afeta a camada mais superficial (cortical) do osso e é basicamente obtida por contiguidade, ou seja, ocorre de fora para dentro. Esta situação é muito comum em casos de pacientes detentores de úlceras, como por exemplo no pé diabético, úlceras vasculares, de pressão, queimaduras, etc.

Neste tipo de osteomielite, o desbridamento do osso infetado é relativamente simples. O que, na verdade, é muito complicado, porém totalmente fundamental para o sucesso do tratamento é a cobertura de partes moles saudáveis. Para que isso aconteça, é necessário frequentemente a concretização de retalhos que podem ser fasciocutâneos (pele e fáscia) ou musculares e podem ser rodados locais ou à distância com “transplante” de todo o retalho com artéria e veia correspondentes, sendo indispensável usar técnicas de microcirurgias.

TRATAMENTO DA OSTEOMIELITE TIPO III

A osteomielite tipo III é atualmente a forma mais comum, uma vez que ocorre normalmente após a osteossíntese de fraturas, que é hoje em dia a forma mais frequente de obtenção da infeção óssea. Apresenta um atingimento cortical e medular, porém, ainda existe osso saudável suficiente para manter a estabilidade no segmento ósseo atingido. É frequente a realização de sequestros ósseos e a existência de fístulas cutâneas.

O tratamento deste tipo de osteomielite agrupa as dificuldades intrínsecas ao tratamento dos tipos de osteomielite anteriores, ou seja, defeitos ósseos que são aqui maiores e com atingimento da cortical óssea e defeitos de partes moles, que é fundamental colmatar para avaliar o sucesso do tratamento.

TRATAMENTO DA OSTEOMIELITE TIPO IV

A osteomielite tipo IV consiste num dos maiores desafios ortopédicos, pois agrupa todas as características do tipo III com atingimento ósseo cortical e medular acrescido de instabilidade segmentar (isto é, falta de continuidade e capacidade de suportar a carga) quer seja antes ou depois da remoção de todo o osso infetado. Incluem-se neste tipo de osteomielite, as pseudartroses (osso não unido após fratura) infetadas e os casos avançados de quase todos os tipos de osteomielite anteriormente descritos. Os defeitos de partes moles importantes são muito comuns neste tipo de osteomielite.

Para além de incluir todas as dificuldades intrínsecas ao tratamento das outras formas de osteomielite, neste tipo de tratamento, é comum haver necessidade de desfazer grandes defeitos ósseos. Para que isto seja possível, existem quatro grandes alternativas, tais como:

1. Técnicas de compressão/distração ou transporte ósseo utilizando fixador externo ou Ilizarov;

2. Técnica das membranas induzidas ou Masquelet;

3. Enxerto de peróneo livre vascularizado;

4. Para grandes defeitos periarticulares e sobretudo em doentes menos jovens, pode equacionar-se a utilização de mega próteses (próteses tumorais)

Tratam-se de técnicas complexas e altamente diferenciadas com indicações e riscos muito particulares que deverão ser avaliados caso-a-caso.

Artigo de referência na rede de especialistas Saudebemestar - Prof Dr. Ricardo Sousa